Principy péče v porodní asistenci

• tonometr + fonendoskop,
• teploměr,
• kartičky na odběr novorozeneckého screeningu,
• lancety či jehly pro odběr novorozeneckého screeningu,
• cévky CN-01 pro případ nutnosti dokrmu,
• váha na novorozence,
• plastový krejčovský metr,
• neonatologický fonendoskop,
• dětský teploměr,
• gázové tampony, vatové tyčinky,
• dezinfekce,
• sterilní i nesterilní rukavice,
• jednorázová cévka na cévkování.

Základní úkony péče o ženu po porodu

1. Zjišťování anamnézy, včetně detailů o těhotenství, kontrakcích a porodu.
2. Vykonávání potřebných fyzikálních vyšetření matky.
3. Dohled nad involucí dělohy a ošetření porodních poranění.
4. Identifikování hematomu a dle potřeby doporučení k další péči.
5. Sledování známek infekce, péče v případě infekce nebo dle potřeby doporučení k další péči.
6. Iniciace a podpora výlučného kojení.
7. Edukace matky k péči o sebe a dítě po porodu, včetně odpočinku a výživy.
8. Edukace o vhodném cvičení v šestinedělí.
9. Poradenství ženám/rodinám v otázkách sexuality a plánování rodiny po porodu.
10. Doporučení k další péči při vybraných komplikacích.
11. Vedení dokumentace, zaznamenání provedených úkonů a doporučení další péče.

Klíčové prvky v poporodní péči o matku

Během prvních 2 hodin po porodu (tzv. IV. doba porodní) častěji kontrolujeme:

• krevní ztrátu (očistky),
• výšku fundu, tvar, konzistenci a umístění dělohy,
• porodní poranění,
• bolest,
• teplotu,
• krevní tlak, puls,
• celkovou somatickou i psychickou kondici ženy.

V následujících hodinách a dnech raného šestinedělí (7 dní po porodu) se mimo jiné dále věnujeme:

• edukaci o kojení, péči o prsa především pomocí doporučení účinných technik přiložení dítěte k prsu,
• edukaci o vhodné péči o novorozence, prospěšnosti častého kontaktu kůže na kůži,
• náladě a chování matky a celkově adaptaci rodiny na narozené dítě,
• celkovému zotavování (například zhojení porodního poranění, stavu pánevního dna),
• podpoře rodičovských kompetencí,
• edukaci o vhodné výživě a pitném režimu,
• edukaci o prevenci anemie (v závislosti na krevní ztrátě), • event. edukaci o hojení porodního poranění,
• edukaci o vhodném cvičení v šestinedělí.

Na konci šestinedělí dále

• kontrolujeme zhojení porodního poranění,
• informujeme ženu o možnostech kontracepce,
• mluvíme se ženou o návratu k sexuálnímu životu.
• Šest měsíců po porodu hodnotíme
• celkový zdravotní stav ženy,
• stav pánevního dna,
• zrekapitulujeme se ženou průběh porodu (s odstupem času se může změnit názor ženy na její porod a mohou se objevit otázky, které potřebuje zodpovědět).

Základní úkony péče o dítě po porodu

1. Zajištění průchodnosti dýchacích cest a v případě nutnosti jejich odsátí.
2. Udržování tělesné teploty, ale zabránění přehřátí.
3. Hodnocení bezprostředního stavu novorozence – APGAR skóre.
4. Provádění plošných screeningových vyšetření novorozence, např. 3. den po porodu odběr z patičky.
5. Edukace o kojení, doporučení účinných poloh a technik pro nejefektivnější nakojení dítěte. Edukace rodičů o příznacích život ohrožujících stavů / kdy přivolat pomoc.
6. Okamžité zahájení první pomoci při respiračním distresu (novorozenecké resuscitace), při hypotermii, hypoglykemii, srdeční zástavě.
7. Zabezpečení transportu novorozence do zařízení intenzivní péče, je-li třeba.
8. Edukace rodičů o normálním růstu a vývoji a péči o dítě.
9. Pomoc rodičům v sociální nouzi k dosažení sociální pomoci.
10. Podpora rodičů při těžkých životních zážitcích, např. při narození dítěte s vrozenou vývojovou vadou, po spontánním potratu nebo úmrtí novorozence.
11. Podpora rodičů při převozu/přeložení novorozence.
12. Podpora rodičů po vícečetném porodu (dvojčat, trojčat).
13. Vedení dokumentace, zaznamenání provedených úkonů a doporučení další péče.

Klíčové prvky poporodní péče o dítě

Během prvních 2 hodin po porodu (tzv. IV. doba porodní) kontrolujeme:

• poporodní adaptaci (srdeční akce, barva kůže, dýchání, teplota, reflexe),
• schopnost sání z prsu u novorozence,
• pupečníkový pahýl,
• petechie,
• vyprazdňování (močení a odchod smolky),
• projevy diskomfortu a bolesti u novorozence.

V následujících hodinách a dnech raného šestinedělí (7 dní po porodu) se mimo jiné dále věnujeme:

• kvalitnímu a dostatečnému sání z prsu, hydrataci a prospívání novorozence,
• chování novorozence při kojení,
• přechodu smolky na novorozeneckou stolici,
• event. úbytku hmotnosti novorozence,
• známkám infekce,
• podpoře kontaktu rodičů a dítěte kůže na kůži, nebo alespoň častému fyzickému kontaktu nejen při kojení, ale také při chování či nošení.
• Se souhlasem rodičů provádíme novorozenecký screening a další testy.

Na konci šestinedělí dále kontrolujeme:

• psychomotorický vývoj.

Čtyři až šest měsíců po porodu se věnujeme:

• výživě – zavádění prvních příkrmů, dlouhodobému kojení.

Běžné vyšetření novorozence není delší než 5–10 minut.
Provádí se v tichém, teplém a čistém prostředí, nejlépe při denním světle a za přítomnosti rodičů.

V péči o dítě po porodu se zaměřujeme především na:

• celkový stav – zda je dítě aktivní (pozor na tzv. „velice hodné dítě“, které nikdy nepláče),
• dýchání a jeho frekvenci – zda se nevyskytují známky obtížného dýchání, zrychleného dechu, chrapotu, vtahování mezižeberního prostoru při vdechování,
• teplotu,
• tonus a motorické funkce – hypotonie, paréza,
• kůži – zda je čistá (bez puchýřků, potniček, opruzenin), zda není žlutá,
• oči – zda jsou čisté (nevytéká z nich hnis),
• kojení/výživu novorozence (především během pozorování kojení poznat, zda dítě skutečně z prsu saje, a ukázat ženě, jak to pozná),
• vztah rodičů k dítěti, rozpoznání případných problémů nejen zdravotních, psychických a emocionálních, ale také například sociálních.

Pokud není dítě čilé nebo pokud se při vyšetření vyskytnou jiné abnormality, je třeba stav konzultovat s pediatrem.

V péči o ženu po porodu se zaměřujeme především na:

• celkový stav,
• močení – zda není naplněný močový měchýř s neschopností ženy jej spontánně vyprázdnit,
• TK, P – zvláště v prvních 8–12 hodinách,
• břicho – výšku děložního fundu, tvar, velikost, konzistenci, umístění dělohy,
• kontrolu hráze, hojení poranění,
• vaginální krvácení, očistky,
• hemoroidy,
• končetiny – varixy, tromboflebitida, příznaky trombózy,
• teplotu, pokud je důvod na podezření z infekce (TT 38.0°C není normální, zvláště v prvních dnech po porodu),
• kontrolu a asistenci při kojení, aby se zabránilo vzniku problémů s prsy.
• Na každé poporodní návštěvě by se PA měla
• zeptat ženy na zdraví její a jejího dítěte, a to nejen po fyzické, ale i po psychické stránce, zároveň by měla pozorovat chování ženy a její nonverbální komunikaci,
• předat ženě informace ve srozumitelné a konzistentní formě, hlavním smyslem je podpořit schopnosti ženy tak, aby se dokázala postarat o zdraví jak své, tak svojí rodiny, a při případných komplikacích věděla, na koho se může obrátit,
• ujistit se, že žena a případně její partner a rodina předaným informacím rozumí,
• vše zaznamenat do dokumentace.

Péče porodní asistentky v obecné rovině zahrnuje

• prevenci v oblasti fyzického i mentálního zdraví ženy a včasnou detekci komplikací nebo nemoci,
• poradenství a praktickou pomoc při kojení,
• informace o plánovaném rodičovství,
• informace o výživě matky,
• informace o cvičení po porodu.

• informace/poradenství o:
  • péči o dítě a kojení,
  • tělesných, psychických a emocionálních změnách (o adaptačních procesech), včetně příznaků možných komplikací,
  • osobní péči,
  • hygieně,
  • hojení porodních poranění,
  • sexuálním životě a antikoncepci,
  • výživě,
  • odpočinku a regeneraci,
• podporu od:
  • pečujících osob poskytujících zdravotní služby,
  • partnera a rodiny,
• zdravotní péči v případě komplikací,
• čas na péči o dítě,
• pomoc s péčí o domácnost,
• mateřskou dovolenou,
• sociální integraci do vlastní rodiny a společnosti,
• ochranu před ublížením/násilím.

Ženy mohou mít obavy z:

• nové role matky,
• nedocenění,
• ztráty soukromí a času jen sama pro sebe,
• izolace,
• neustálé zodpovědnosti při péči o dítě a ostatní

• kontakt kůže na kůži alespoň s jedním z rodičů,
• rodičovskou péči, mazlení, stimulaci,
• včasné rozpoznání a uspokojování svých potřeb,
• pocit bezpečí,
• kvalitní výživu v dostatečném množství – nejlépe výlučné kojení,
• přiměřenou teplotu okolního prostředí,
• adekvátní hygienickou péči,
• někoho, kdo o ně pečuje a sleduje příznaky svědčící o komplikacích a kdo v případě potřeby zasáhne,
• přístup ke zdravotní péči v případě podezření na vznik komplikací nebo při jejich projevech,
• ochranu před nemocí, nezdravými praktikami, ublížením/násilím, pozitivní přijetí z hlediska pohlaví, vzhledu, velikosti, zralosti,
• uznání ze strany státu (registrace novorozence na matrice).

První 3 dny po porodu navštěvuje porodní asistentka matku a dítě denně. Další návštěvy by měly být plánovány individuálně s ohledem na průběh porodu a potřeby matky a dítěte. Ideální je poslední návštěvu naplánovat dva až tři týdny po porodu. Nejlepším řešením je, aby kontrolu matky a dítěte po porodu provedla porodní asistentka, která byla u porodu. Nejen, že může díky kontinuitě péče lépe zhodnotit zdravotní stav ženy, ale může také nejlépe odpovědět na otázky týkající se porodu. V případě, že to nebude možné, měla by být porodní asistentka, která poskytuje péči, dobře informována o průběhu porodu.

Návštěvy jsou založeny, kromě kontroly zdravotního stavu matky a dítěte, především na pohovoru s matkou a eventuálně s jejím partnerem nebo jinými příslušníky domácnosti tak, aby bylo možno odhalit i případná skrytá rizika, která by mohla mít vliv na celkový zdravotní stav a vývoj matky a dítěte po porodu (špatná finanční situace rodiny, problémy s bydlením, nezaměstnanost, alkoholismus, drogy, domácí násilí apod). Délka návštěvy je 60 minut, v případě kontroly kojení apod. lze prodloužit dle potřeby.

V poporodním období se žena i její rodina nachází ve zcela jedinečné a velmi citlivé situaci. Při komunitní péči vstupuje porodní asistentka přímo do intimní sféry nové rodiny, a je proto potřeba jednat citlivě a své chování přizpůsobit situaci a zvyklostem domácnosti. Je nutné nezapomínat, že porodní asistentka je pozvaná jako zdravotník a jejím úkolem je sledovat zdravotní stav rodiny a jejích členů z bio-psycho-sociálního pohledu. Chování ženy a její rodiny nehodnotí porodní asistentka vzhledem ke svému vlastnímu životnímu stylu a životní filozofii, ale pouze s ohledem na nejnovější poznatky vědy a výzkumu. PA může rozpoznat také sociálně patologické jevy v rodině.

Porodní asistentka je osoba se zdravotnickým vzděláním, která se specializuje na péči o ženu v průběhu fyziologického (nekomplikovaného) těhotenství, porodu a šestinedělí, včetně péče o zdravého novorozence a kojence do věku šesti týdnů. Podle platných právních předpisů mohou porodní asistentky v České republice – podobně jako v ostatních zemích Evropské unie – pracovat samostatně, tj. bez odborného dohledu a bez indikace lékaře poskytovat odbornou péči ženám v případě fyziologického těhotenství, porodu a šestinedělí. Po vstupu ČR do EU mohou české porodní asistentky pracovat za srovnatelných podmínek v libovolném z členských států. Stejně tak mohou porodní asistentky ze zemí EU pracovat v Česku.

Mezinárodní definice PA – Porodní asistentka je uznávána jako plně zodpovědný zdravotnický pracovník; pracuje v partnerství se ženami, aby jim poskytla potřebnou podporu, péči a radu během těhotenství, porodu a v době poporodní, vede porod na svou vlastní zodpovědnost, poskytuje péči novorozencům a dětem v kojeneckém věku.

• Tato péče zahrnuje preventivní opatření, podporu normálního porodu, zjišťování komplikací u matky nebo dítěte, zprostředkování přístupu k lékařské péči nebo jiné
• Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství a vzdělávání nejen žen, ale i v rámci jejich rodin a celých komunit.
• Tato práce by měla zahrnovat předporodní přípravu a přípravu k rodičovství a může být rozšířena i do oblasti zdraví žen, sexuálního nebo reproduktivního zdraví a péče o dítě.
• Porodní asistentka může vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí – v domácím prostředí, v ambulantních zdravotnických zařízeních, nemocnicích, klinikách, nebo zdravotnických centrech a střediscích.

• PA je odborně způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu dle platného znění zákona 96/2004 Sb.
• PA pracuje výhradně v rámci svých kompetencí daných vyhláškou 55/2011 Sb. a v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO), Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) a Evidence based medicine (EBM).
• PA při poskytování péče (ať již v porodnici, v domácím prostředí či jako doprovod do porodnice) vždy vystupuje jako porodní asistentka.
• PA dodržuje mezinárodní etický kodex porodních asistentek.
• PA dodržuje platné právní předpisy o ochraně osobních dat a s tím spojenou mlčenlivost. ● PA se celoživotně vzdělává, aby byla seznámena s nejnovějšími poznatky v oboru.
• PA má svou mentorku, se kterou může postupy při poskytované péči konzultovat.
• Součástí celoživotního vzdělávání by měly být pravidelné supervize.
• PA si vede o poskytované péči dokumentaci, a ideálně i statistiku.
• PA respektuje ostatní kolegyně a kolegy, kteří se podílí na péči o společné klientky, dbá na kolegiální a týmovou práci.

• PA má k ženám a jejich rodinám respektující a partnerský přístup. Vstupuje do nejintimnější oblasti života ženy, ctí její soukromí, individuální potřeby a pocity.
• Jedná s ženami, jejich rodinnými příslušníky a dalšími poskytovateli péče laskavě, s respektem, úctou a porozuměním, zdvořile a čestně.
• PA nezapomíná, že žena je svobodný člověk, který má svůj svébytný přístup k životu, své vlastní hodnoty, filozofii a víru, a je ovlivňována specifickými okolnostmi, rozdílnými pro každého člověka.
• PA podporuje ženu v její schopnosti sebepéče a seberozhodování o sobě, své rodině a svém životě. PA nemá právo hodnotit ženy podle jejich vzhledu, životního stylu nebo jiných osobních charakteristik, ale naopak respektuje jejich životní styl a rozhodnutí, která činí.
• Péče PA je individualizovaná a kontinuální.
  Kontinuita péče je zásadním principem, na kterém se tvoří systém péče o ženu. Může se jednat o
  ■ kontinuitu poskytované péče – o ženu pečuje více osob, ale jejich péče má stejný charakter a ve své podstatě se zásadně neliší, většinou se jedná o tým několika spolupracujících PA, které se dle domluvených pravidel o ženu při péči střídají, tento způsob péče je charakteristický především pro dobu před porodem. Pro období porodu není výhodný a měl by být využíván velmi zřídka;
  ■ kontinuitu pečující osoby – tzv. koncept „jeden na jednoho“, kdy o jednu ženu pečuje jedna PA. Tento způsob péče je optimální nejenom pro prenatální, ale zejména pro perinatální péči.
• Stanovení diagnózy je komplexní proces, kdy PA hodnotí jednotlivé příznaky i objektivní nález a jejich změny v čase. Vyšetřování provádí do té doby, dokud si není zjištěnými údaji jistá.
• PA péči o ženy organizuje tak, aby měla na každou dostatek času.
• PA zasahuje do přirozených dějů, pouze pokud k tomu má opodstatněný důvod – řídí se pravidlem „nihil nocere“ („především neškodit“).
• PA pracuje holisticky a vše vyhodnocuje v kontextu bio-psycho-socio-spirituálního modelu péče. V případě potřeby nabídne PA ženě podporu, informace a kontakty na návaznou péči a další organizace.
• PA poskytuje veškerou péči výhradně po dohodě s ženou a s jejím informovaným souhlasem.
• PA informuje ženu o zdravotních cílech navrhované péče a negativech i benefitech jednotlivých postupů, tak aby si žena mohla informovaně zvolit požadovaný rozsah péče.
• PA se ujistí, že žena všem informacím porozuměla.
• Pokud je to možné, dá PA ženě příležitost k diskuzi o jejím zdravotním stavu a možnostech péče. Objasní, v co žena doufá, čeho který typ péče může dosáhnout, diskutuje i o případných nereálných očekáváních ženy a její rodiny.
• Pokud žena s navrhovanou péčí PA nesouhlasí, je potřeba o tom provést písemný zápis, ze kterého bude zřejmé, že PA ženě náležitě vysvětlila, proč je taková péče vhodná a že žena ji přesto odmítá.
• O provedených vyšetřeních a daných doporučeních provádí PA písemný zápis do dokumentace.
• Pokud je to potřeba, PA spolupracuje s dalšími odborníky.
• PA umí přijmout skutečnost, že názory a představy ženy na rovnováhu rizik, přínosů a důsledků navrhovaných intervencí se mohou lišit od představ nejen jejích, ale i dalších zdravotníků.
• PA přijímá odpovědnost za svá rozhodnutí a samostatně poskytovanou zdravotnickou péči v plném rozsahu.

• tonometr + fonendoskop,
• kapesní fetální Doppler (UDOP) nebo fetoskop,
• hodinky s vteřinovou ručičkou nebo digitální, nejlépe podsvícené,
• teploměr,
• testovací proužky na moč (např. HeptaPhan),
• metr (krejčovský nebo navíjecí),
• nádoba na přepravu biologického materiálu,
• váha

První setkání (doporučeno ve 12.–14. t.g.)

• sdělení představ o péči, přání klientky, možnosti PA, vysvětlení způsobu péče PA,
• odběr anamnézy, celkové posouzení stavu ženy,
• potvrzení těhotenství a založení těhotenské průkazky (pokud není již potvrzeno od lékaře),
• zhodnocení klinického stavu – krevní tlak, puls, moč chemicky, otoky, hmotnost, výška, subjektivní potíže, vyšetření pohledem,
• zhodnocení vývoje těhotenství – zevní hmaty a měření (rozměr symfýza-fundus, obvod břicha),
• zhodnocení psychického stavu, sociálního a finančního zázemí a případných známek domácího násilí,
• předání informací o doporučených vyšetřeních v těhotenství viz Harmonogram péče,
• předání informací o zdravém životním stylu v těhotenství a možnostech přípravy na porod,
• zapsání všech zjištění do dokumentace a těhotenské průkazky.

Časová dotace: 60 minut

Další pravidelná vyšetření

• posouzení stavu matky
• zhodnocení klinického stavu – krevní tlak, puls, moč chemicky (bílkovina, cukr, aceton, bilirubin), hmotnost, subjektivní potíže (otoky, bolest hlavy,…),
• vývoj těhotenství (zevní hmaty, měření symfýza-fundus, obvod břicha, velikost, tvar, uložení dělohy, reaktivita dělohy, diastáza),
• bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre provádíme, pouze pokud jsou přítomny symptomy hrozícího předčasného porodu, či shledáme jiný závažný důvod (tlaky v podbřišku, bolesti břicha, v zádech apod.),
  posouzení stavu dítěte:
  • poslech ozev plodu, pohyby plodu, množství plodové vody,
  • od 30. t.g. stanovení polohy, postavení a naléhání plodu,
• informování ženy o dalších doporučených vyšetřeních dle harmonogramu péče (krevní testy, ultrazvuková vyšetření, …),
• stanovení termínu další konzultace při každé návštěvě.

Časová dotace: min. 30 minut

• fyziologický průběh těhotenství,
• fyzické a psychické změny v období těhotenství,
• Leopoldovy hmaty – zevním porodnické vyšetření,
• bimanuální vaginální vyšetření a stanovení cervix-skóre,
• vývoj plodu,
• poloho, postavení, držení a naléhání plodu v děloze,
• těhotenské obtížích, jejich prevence a léčba,
• metody rozpoznání a vyhodnocení komplikací,
• uložení, růst dělohy a změny v oblasti vazivového aparátu dělohy,
• známky předčasného porodu,
• fyziologické hodnoty laboratorních vyšetření,
• metody stanovení termínu porodu,
• vytváření kontaktu mezi matkou a dítětem,
• výživové doporučení v těhotenství,
• důležitost správného vyprazdňování,
• doporučené fyzické aktivity v těhotenství,
• sociální pomoc (sociální dávky, mateřská dovolená, azylové domy).

• podpora zdravého těhotenství, prevence komplikací a jejich včasné rozpoznání,
• selekce rizikových žen dle Seznamu indikací,
• příprava ženy a celé rodiny na porod a rodičovství, kojení a péči o dítě,
• poskytování pravdivých a ucelených informací tak, aby žena mohla učinit informované rozhodnutí o svém těhotenství, porodu a péči, kterou si přeje,
• podpora a respektování rozhodnutí a potřeb ženy a její rodiny.

•  informace a poradenství o
  • tělesných a psychických změnách,
  • prevenci a léčbě těhotenských obtíží,
  • vývoji dítěte,
  • výživě,
  • cvičení a odpočinku,
  • sexuálním životě,
• zaměstnání a případné nutnosti převedení na jinou pracovní pozici
• čerpání mateřské dovolené a sociální podpory,
  • porodu,
  • šestinedělí a raném mateřství,
• podporu při obavách ze sociální izolace, z porodu, při ambivalentních pocitech z těhotenství apod.

• kapesní fetální Doppler (UDOP) pro intermitentní poslech ozev + gel, fetoskop,
• tonometr + fonendoskop,
• teploměr,
• hodinky s vteřinovou ručičkou, nebo digitální,
• nůžky na epiziotomii (s tupým hrotem), na pupečník a k šití (s ostrým hrotem),
• sterilní i nesterilní rukavice,
• jednorázové podložky,
• lubrikant na vodní bázi vhodný pro vaginální vyšetření,
• jednorázová močová cévka pro cévkování,
• svorky na pupečník/gumička,
• jehelec, peány, pinzeta,
• atraumatická jehla se vstřebatelným vláknem/nití,
• sterilní tampóny,
• jehly + injekční stříkačky,
• pomůcky k zavedení kanyly + nitrožilní set,
• dezinfekce,
• nádoba na kontaminovaný materiál (použité jehly, tampony apod.).

• zjišťování a posouzení anamnézy a kontrola vitálních funkcí ženy při porodu,
• kompletní hodnocení postavení a polohy plodu,
• kompletní vyšetření zaměřené na dilataci porodních cest, postavení a naléhání plodu, stav plodových blan, postup porodu, prostupnost pánve pro dítě a ozvy plodu,
• bezprostřední identifikace odchylek od normálního průběhu porodu, přiměřená a načasovaná intervence a/nebo zajištění návazné péče,
• sledování a hodnocení efektivnosti děložních kontrakcí a management bolesti
• zajišťování psychické podpory ženy a její rodiny,
• zajišťování odpovídající hydratace, výživy a „komfortu“,
• péče o močový měchýř – vyprazdňování,
• provádění přiměřených ručních manévrů při porodu hlavičky (chránění hráze),
• provedení epiziotomie, je-li třeba,
• iniciativní vedení porodu při nepříznivé poloze plodu, dystokii ramének, distresu plodu a dalších, zajištění péče lékaře,
• uvolnění pupečníku okolo krčku dítěte v případě nutnosti,
• podpora fyziologického průběhu III. doby porodní,
• ochrana dělohy před inverzí ve III. době porodní,
• pečlivá kontrola celistvosti placenty a plodových obalů,
• posouzení krevní ztráty,
• kontrola poranění měkkých porodních cest (pochvy a čípku, hráze ect.),
• aplikace lokální anestezie v případě nutnosti provedení sutury poranění v rozsahu kompetence PA,
• šití vaginálního/perineálního poranění a epiziotomie,
• sledování a posouzení poporodního krvácení,
• hodnocení stavu novorozence po porodu, stanovení APGAR skóre,
• podpora kontaktu ženy a novorozence kůže na kůži, umožnění samopřisátí či přiložení k prsu a zajištění jejich bezpečnosti,
• zahájení kojení co nejdříve je to možné a podpora výlučného kojení,
• urychlená přeprava ženy a zajištění další/neodkladné péče,
• podrobné vedení dokumentace o průběhu porodu a poskytnuté péči.

• fyziologický průběh porodu,
• anatomie plodu, rozměry hlavičky a orientační body,
• známky počínajícího porodu,
• možnosti podpory fyziologického průběhu porodu,
• metody hodnocení „dobré kondice a pohody“ plodu při porodu,
• metody hodnocení „dobré kondice a pohody“ ženy při porodu,
• mechanismus postupu plodu porodními cestami během porodu,
• porodnická vyšetření,
• opatření pro „komfort“ ženy při kontrakcích, např. přítomnost/asistence doprovodu, hydratacie, emocionální podpora, nefarmakologické metody tlumení bolesti a další,
• známky komplikací při porodu: krvácení, nepostupující porod, nepříznivé polohy plodu, preeklampsie a eklampsie, distres matky, distres plodu, infekce, výhřez pupečníku a další,
• principy vedení III. doby porodní,
• psychologické a kulturní aspekty porodu,
• psychologii bolesti,
• adaptace novorozence na extrauterinní život,
• zdravotní péče a podpora adaptace novorozence – dýchání, teplo, kojení,
• resuscitace novorozence,
• podpora kontaktu kůže na kůži novorozence s matkou,
• způsoby podpory a prosazování nepřetržitého/výlučného kojení,
• indikace první pomoci, např. při retenci placenty, dystokii ramének, krvácení při hypotonii či atonii dělohy, asfyxie plodu,
• indikace pro operační porod, např. při distresu plodu, kefalo-pelvickém nepoměru a dalších.

Počátek porodu definujeme jako stav, kdy má žena pravidelné, dostatečně silné kontrakce s efektem na dilataci porodních cest. Situace však mnohdy nebývá jednoznačná. Většina žen se řídí pocitem, že by se dále cítily lépe v odborné péči. Za počátek porodu proto obvykle označujeme dobu, kdy žena přichází k porodu do porodnice nebo kontaktuje porodní asistentku. Někdy může být počátek porodu určen až po krátkém pozorování.

Sledování porodního procesu

Porod je dynamický děj a pro většinu žen je jen „jiným fyziologickým stavem“, který vyžaduje pouze odborný dohled, radu a podporu. Průběh a progresi porodu zaznamenává PA do zdravotnické dokumentace a hodnotí ho vždy v kontextu celkového zdravotního stavu ženy a dítěte.
V průběhu porodu se může kdykoliv projevit riziko komplikace. Cílem monitorování jeho průběhu je proto včasné rozpoznání hrozících rizik tak, aby PA předešla možnosti rozvinutí těchto situací ve vážné komplikace. Pokud ženu (kdykoli v průběhu porodu) musíme předat do péče jiné porodní asistentky, dbáme na předání veškerých informací o jejím zdravotním stavu a proběhlých úkonech tak, aby péče mohla navazovat pokud možno kontinuálně. Ženu o předání do péče jiné porodní asistentky informujeme, ideálně za přítomnosti nastupující porodní asistentky.

Během celého procesu porodu je pravidelně hodnocen tělesný a duševní stav ženy, zejména se jedná o kontrolu

• tělesné teploty, pulsu, krevního tlaku,
• diurézy,
• charakteristiky kontrakcí,
• postup porodu,
• hodnocení bolesti,
• potřeby podpory.

Dále je sledován stav plodu, zejména se jedná o kontrolu

• ozev plodu (srdeční akce),
• pohybů,
• postavení, polohy plodu,
• jeho postupu porodními cestami.

Před opuštěním ženy a dítěte po porodu musíme matku ujistit, že jsou oba v dobrém stavu, a zajistit další sledování matky i dítěte pravidelnými kontrolami.

V případě komplikací je o ženu pečováno porodní asistentkou ve spolupráci s lékařem, eventuálně lékařem ve spolupráci s porodní asistentkou, podle povahy komplikace. To znamená, že je navázána spolupráce s pracovištěm, které je takovou péči schopno poskytnout (porodnice, klinické pracoviště, perinatologické centrum) a do kterého je možno rodičky a novorozence vyžadující intenzivní péči přeložit. Podmínky stanoví Seznam porodnických indikací. Při komplikacích je třeba vždy pečlivě zvážit míru rizika, zdravotní stav matky a plodu a možnosti porodní asistentky. Podle zjištěných skutečností lékař rozhoduje o řešení komplikace.

I. dobu porodní definujeme jako období od začátku pravidelných kontrakcí do plné dilatace branky. Rozlišujeme:

• latentní fázi I. DP, což je období charakterizované děložními kontrakcemi, které mají vliv na děložní čípek ve smyslu jeho zkrácení a progrese v dilataci do 5 cm u prvního i následujících porodů. Její délka není stanovena a u porodů se značně liší.
• aktivní fázi I. DP, což je období charakterizované pravidelnými děložními kontrakcemi, vytvořením porodnické branky a dilatací branky od 5 cm do zašlé branky u prvního i následujících porodů. Délka zpravidla nepřesahuje 12 hodin u prvorodiček a 10 hodin u vícerodiček.

Péče o ženu

Děložní kontrakce

U děložních kontrakcí sledujeme jejich charakteristiku, frekvenci, intenzitu a délku trvání a mezikontrakční klidové období (bazální tonus) vizuálně, sluchově a dle potřeby palpačním vyšetřením břicha ženy. Záznam z CTG je pro hodnocení kontrakcí nevhodný.

Dilatace porodních cest

Dilataci porodních cest, hrdla a branky hodnotíme přímo – vaginálním vyšetřením v rukavicích. Počet vyšetření by měl být omezen na nezbytné minimum. Neexistuje-li opodstatněný důvod, stačí vyšetření při prvním kontaktu s ženou na počátku porodu a pak po čtyřech hodinách. Během latentní fáze I. DP nemusí porod přirozeně zrychlovat. Rychlost dilatace porodních cest 1 cm/hod je údaj pro identifikaci rizika nepřesný; pomalejší dilatace není sama o sobě dostatečným důvodem k intervencím. Pokud je žena a dítě v dobrém zdravotním stavu, WHO nedoporučuje medicínské intervence urychlující porod (jako je podání oxytocinu nebo provedení císařského řezu) před dosažením dilatace branky na 5 cm.

Progrese naléhající části plodu (hlavičky)

Progresi naléhající části hodnotíme zevním abdominálním vyšetřením nebo vaginálním vyšetřením při kontrole dilatace porodních cest. Zaměřujeme se především na poměr mezi naléhající částí plodu a pánví a na jeho konfiguraci a rotaci.

Odtok plodové vody

Odtok plodové vody před začátkem porodu V některých případech dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody ještě před nástupem děložní činnosti. V takovém případě je třeba pečlivě posoudit, zda k odtoku plodové vody opravdu došlo. a poté předejít možné infekci a výhřezu pupečníku. Většinou následuje během 24 hodin spontánní porod. Nedojde-li k porodu do 24 hodin, je žena předána na vyšší úroveň péče. Z důvodu zvýšeného rizika infekce pokud možno vaginálně nevyšetřujeme, a to hlavně pokud žena nemá kontrakce.
Odtok plodové vody v průběhu porodu
Plodová voda tvoří přirozenou ochranu naléhající části plodu a je žádoucí, aby byl vak blan zachován co nejdéle. Obvykle dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody nejpozději na začátku II. doby porodní. Dirupci vaku blan provádíme pouze ve výjimečných případech, kdy protržení vaku blan může podpořit urychlení stagnujícího porodu, za předpokladu, že branka je otevřená alespoň na 4–5 cm a hlavička plodu vstouplá ve vchodu pánevním.

Poloha ženy při porodu

Nejdůležitější pro volbu polohy je svobodné rozhodnutí ženy s přihlédnutím k potřebám co nejhladšího průběhu porodu. V takovém případě významně klesá potřeba bolest tlumících prostředků a oxytocinu k posílení kontrakcí. Rodící ženě dlouhodobé setrvání v jedné pozici obvykle nevyhovuje a je třeba, aby polohu podle potřeby měnila. Polohu je možné, a někdy vhodné, změnit i během tlačení ve II. době porodní.

Psycho-sociální podpora ženy při porodu

Vhodná podpora ženy při porodu může významně pozitivně ovlivnit průběh celého porodu, pokud jde o délku porodu, potřebnou medikaci, nutné intervence při porodu i APGAR skóre dítěte, proto musí být nedílnou součástí péče. Začíná již během těhotenství, pokračuje v průběhu porodu i po porodu. Podporu poskytují profesionální poskytovatelé péče – porodní asistentka a/nebo lékař, ale i partner, ostatní rodina a přátelé. Žena by měla být při porodu doprovázena osobami, kterým důvěřuje. Podpora někdy může spočívat pouze v prosté přítomnosti. Jindy je třeba zastání, vysvětlení, pochvala, povzbuzení, držení za ruku, společné procházení, masáže apod. Vždy se řídí potřebami a přáním ženy. Součástí podpory při porodu je zajištění soukromí rodící ženě. To znamená, že žena má svůj vlastní pokoj a počet poskytovatelů péče je omezen na minimum.

Tlumení bolestí

Základním předpokladem pro snížení bolestivosti porodu je vhodné uzpůsobení prostředí, ve kterém žena rodí, tak aby mohlo její tělo vylučovat přirozený oxytocin a další hormony ovlivňující průběh porodu. Ideálním místem je tedy klidná, tichá, tmavá a dostatečně tepelně zajištěná místnost. Již v těhotenství může žena pracovat se svým tělem, naučit se s ním zacházet v různých fázích porodu a tak nebýt pasivně závislá na pozornosti zdravotnického personálu. Úzkost a s ní spojenou bolest snižuje také ženou vybraný doprovod (partner/ka, dula…) a různé nefarmakologické metody (teplá voda, aromaterapie, masáže a další). Farmakologické metody (opioidy, epidurální analgezie a další) jsou vázány na ordinaci lékaře a je třeba k nim přistupovat obezřetně. Jejich rizika (utlumení dýchacího centra novorozence, zhoršený začátek kojení, snížení efektivity kontrakcí a další) je potřeba vyvážit benefity (relaxace a odpočinek ženy, snížení bolestivosti kontrakcí). Konečné rozhodnutí o metodě a jejím využití je na rozhodnutí rodící ženy. Není třeba snažit se zcela odstranit bolest při porodu, je však třeba pomoci ženě psychickou podporou a odbornou radou, aby se s bolestí lépe vyrovnávala. Bolest při porodu je jediná fyziologická bolest, kterou způsobuje dráždění vyvolané kontrakcemi a tlakem plodu na porodní cesty a skloubení pánve a páteře. Užitím správné techniky je možno toto dráždění podstatně snížit.

Péče o dítě

Kontrola plodové vody

Přítomnost mekonia v plodové vodě nebo snížený obsah plodové vody svědčí o významném riziku pro plod a jsou důvodem převedení ženy na vyšší úroveň péče.

Sledování srdeční akce plodu

Intermitentní poslech ozev se provádí v aktivní fázi I. doby porodní každých 15 minut kapesním fetálním Dopplerem nebo dřevěným stetoskopem po dobu jedné minuty. Zjištěnou frekvenci nehodnotíme izolovaně, ale v kontextu celkové kondice ženy a porodního procesu. Použití kapesního fetálního Doppleru je pro ženu, obzvláště pokud je v jiné poloze než v leže, mnohem pohodlnější a příjemnější. Neklade nároky na změnu polohy a zároveň může žena srdeční akci plodu slyšet. Elektronické monitorování (CTG/KTG) se provádí zpravidla jako 20 minutový screeningový test na počátku porodu nebo při podezření na komplikace v průběhu porodu. Nevýhodou některých přístrojů pro elektronické monitorování při normálním porodu je omezení pohybu ženy. Zároveň bylo prokázáno, že neindikované rutinní elektronické monitorování nevede ke zlepšení výsledků porodů, ale naopak může vést ke zvýšenému počtu zásahů do průběhu porodu, včetně operačního ukončení porodu.

II. dobu porodní definujeme jako dobu mezi plnou dilatací porodní cest a narozením dítěte, obvykle plynule navazuje na I. dobu porodní. Může dojít k tzv. přechodové (tranzitní) fázi, kdy se kontrakce zpomalí nebo na čas ustanou.

• pasivní část II. DP – při plně dilatované brance žena nemá aktivní potřebu tlačit, hlavička dítěte nemusí být dorotovaná,
• aktivní část II. DP – žena má subjektivní potřebu tlačit, dítě prochází porodními cestami.

V délce trvání II. DP existují individuální rozdíly. Je-li stav ženy a plodu dobrý a pokračuje-li porod, pak není žádný důvod se rigidně držet stanovené doby trvání II. doby porodní, např. jedna hodina. Dle WHO u prvorodiček trvá zpravidla tři hodiny, u vícerodiček pak dvě hodiny. Mezi trváním II. DP a stavem novorozence nebyla shledána žádná korelace. Rozhodnutí o zkrácení II. DP by se měla zakládat na pozorovaném stavu ženy a plodu a na postupu porodu.

Péče o ženu

Poloha během II. doby porodní

Poloha ženy ve II. době porodní ovlivňuje délku porodu a stav plodu stejně jako v I. době. Výrazně výhodnější polohou pro ženu i plod při porodu jsou polohy vertikální. Polohu je možno i během tlačení změnit, vyžádá-li si to potřeba ženy nebo jiné okolnosti, např. obtížné tlačení ve zvolené pozici.

Tlačení

Neexistuje-li opodstatněný důvod, čekáme, dokud žena sama nemá potřebu tlačit. Protože usilovné tlačení může nepříznivě ovlivnit stav plodu a ženu příliš vyčerpat, podporujeme tlačení spontánní, které si podle potřeby žena sama řídí. Tlačení na fundus děložní ve II. době porodní je zcela nevhodné. Může poškodit dělohu, perineum a další orgány ženy, i plod.

Péče o hráz

Péčí o hráz můžeme předejít nebo minimalizovat možná traumata perinea, která by mohla být důvodem nepříjemných pocitů a komplikací po porodu. Péče o hráz předpokládá, že intervence během tlačení omezíme na nezbytně nutné. Hráz můžeme nahřívat a eventuálně chránit při prořezávající se hlavičce rukama („hands on“).

Epiziotomie

Epiziotomie je chirurgický zákrok, který má svá rizika (krevní ztráta, hematom, infekce, bolestivost, problémy při pohlavním styku, inkontinence), a proto by se měl provádět jen v odůvodněných případech – například při „tísni plodu“ nebo brání-li hráz v postupu porodu.

Péče o dítě

Sledování srdeční akce plodu

V aktivní fázi II. době porodní se kontrolují ovzy plodu po každé kontrakci kapesním fetálním Dopplerem nebo dřevěným stetoskopem, vždy po dobu jedné minuty. Zjištěnou frekvenci nehodnotíme izolovaně, ale v kontextu celkové kondice ženy a porodního procesu. Použití kapesního fetálního Doppleru je pro ženu, obzvláště pokud je v jiné poloze než v leže, mnohem pohodlnější a příjemnější. Neklade nároky na změnu polohy a zároveň může žena srdeční akci plodu slyšet. Elektronické monitorování (CTG/KTG) se provádí při podezření na komplikace v průběhu porodu. Nevýhodou některých přístrojů pro elektronické monitorování při normálním porodu je omezení pohybu ženy. Zároveň bylo prokázáno, že neindikované rutinní elektronické monitorování nevede ke zlepšení výsledků porodů, ale naopak může vést ke zvýšenému počtu zásahů do průběhu porodu, včetně operačního ukončení porodu.

III. dobu porodní definujeme jako období mezi narozením dítěte a porodem placenty. Dělí se také na dvě části:

• pasivní/odlučovací část, kdy se placenta odlučuje od děložní stěny,
• aktivní/vypuzovací část, kdy žena může pocítit mírné kontrakce dělohy, které pomáhají porodu placenty.

Hlavním cílem při vedení III. doby porodní je minimalizovat možné komplikace, tj. poporodní krvácení a retenci placenty. Poporodní krvácení definujeme jako krevní ztrátu větší než 500 ml. Zdravý organismus je schopen za vhodných podmínek vykompenzovat poporodní ztrátu krve až do množství 1000 ml a zpravidla tato ztráta nevyžaduje jinou léčbu než podání uterotonik. V takovém případě však porodní asistentka předá ženu na vyšší úroveň péče (Seznam porodnických indikací).

Péče o ženu

Aplikace uterotonik

Profylaktické podání uterotonik může významným způsobem zmírnit poporodní krvácení. Oxytocin podáváme dle individuální potřeby a situace, obvykle 2 j. oxytocinu i.v. Zároveň podporujeme vyplavování přirozeného oxytocinu do těla ženy (např. přiložením dítěte k prsu, zajištěním vhodného prostředí apod.). Při aktivním vedení III. DP by měla být placenta porozena do 30 minut.

Zaškrcení a přestřižení pupeční šňůry

Pozdější podvázání pupeční šňůry (nebo vůbec žádné) je postupem fyziologickým. Časné podvázání je zásahem, který má mít opodstatnění. Neexistuje-li takové opodstatnění, přerušujeme pupeční šňůru až po jejím „dotepání“, což není obvykle dřív než po 3–4 minutách po porodu dítěte.

Tah za pupeční šňůru

Vzhledem k tomu, že neexistují žádné zjevné výhody pro ženu, tah za pupeční šňůru neprovádíme, nebo provádíme jen ve výjimečných a opodstatněných případech (manuální vybavení placenty, odůvodněná snaha o zkrácení III. DP a minimalizaci krevní ztráty). Rizikem tohoto zákroku je prasknutí pupeční šňůry, retence kotyledonů nebo inverze dělohy.

Kontrola placenty a porodních cest

Po porodu placenty je třeba pozorně zkontrolovat kvalitu a celistvost placenty a plodových blan. V případě pochybností o celistvosti placenty a nutnosti zkontrolovat dutinu děložní předá porodní asistentka ženu na vyšší úroveň péče. Rutinní revize porodních cest za pomoci porodnických zrcadel po porodu může být příčinou infekce, mechanického poranění nebo šoku.

Ošetření poranění

Ošetření porodního poranění perinea provádíme vstřebatelným materiálem za použití jednotlivých stehů, případně pokračovacím stehem. Při šití kůže můžeme použít intradermální steh (lepší snášenlivost a menší bolestivost). Ošetření lacerace a poranění I. a II. stupně (epiziotomie nebo ruptury) může provést porodní asistentka, ošetření poranění III. stupně perinea nebo hlubší poranění pochvy a cervixu provádí lékař.

Péče o novorozence po porodu

Dítě hned po porodu položíme nahé na břicho matky nebo do náruči a osušíme, zároveň zhodnotíme zdravotní stav, a je-li třeba, zajistíme dýchací cesty. Péče o novorozence po porodu spočívá především

• v zajištění dýchacích cest, pro nebezpečí vzniku bradykardie nebo laryngospasmu neprovádíme rutinní odsátí dýchacích cest,
• kontaktu kůže na kůži s jeho matkou,
• v udržení tělesné teploty přikrytím dítěte teplými plenami,
• v podpoře procesu samopřisátí nebo alespoň v co nejčasnějším přiložení dítěte k prsu matky a
  případně v péči o pupeční pahýl.

Význam časného tělesného kontaktu

Časný kontakt matky a dítěte kůže na kůži má pozitivní vliv na oba, především pokud jde o:

• udržení optimální teploty dítěte,
• adaptaci dítěte mimo tělo jeho matky,
• profylaxi institucionální infekce, kolonizaci mateřskými bakteriemi,
• podporu kojení,
• profylaxi poporodního krvácení vyplavováním vysokých hladin oxytocinu v důsledku dráždění bradavek,
• podporu rodičovských kompetencí.

První ošetření dítěte po porodu

• zajištění tepla osušením, poskytnutím teplého prostředí a nejlépe nerušeného kontaktu s matkou, aby se zabránilo podchlazení dítěte,
• zjištění zdravotního stavu novorozence – hodnocení APGAR skóre,
• zajištění a podpora samopřisátí, či alespoň časného přiložení k prsu. S časovým odstupem:
• zajištění čistého prostředí a péče o pupečník,
• zvážení a změření novorozence,
• změření teploty,
• podání vitamínu K orálně jako prevence výskytu krvácivosti novorozence,
• kredeizace 0,5% Ophtalmoseptonexem,
• celkové posouzení novorozence.

V prvních dvou hodinách po porodu věnujeme péči o ženu zvýšenou pozornost, která spočívá především v kontrole

• krvácení,
• involuce dělohy,
• vitálních funkcí (krevního tlaku, pulzu a teploty),
• porodního poranění a jeho ošetření a
• vyprazdňování močového měchýře, ke kterému by mělo dojít nejdéle do 6 hodin po porodu.

Péče po porodu

• normálním procesu involuce dělohy a zdravém procesu po porodu,
• bondingu a důležitosti a významu kontaktu matky a dítěte,
• o fyziologii laktace a kojení a o problémech s kojením včetně indikace dokrmu (první volbou je vždy dárcovské mateřské mléko),
• ukazatelích subinvoluce, např. perzistentním děložním krvácení, infekci,
• příznacích život ohrožujících stavů, např. perzistentní děložní krvácení, retence moči, inkontinence stolice, poporodní preeklampsie,
• indikátorech/symptomech vybraných komplikací v poporodním období, např. perzistentní anemie, hematom, embolizace, deprese, tromboflebitida,
• mateřské výživě, odpočinku, aktivitě a fyziologických potřebách (např. vyprazdňování),
• adaptaci novorozence na extrauterinní život,
• základních potřebách novorozenců: dýchání, teplotě, výživě, bondingu,
• prvcích hodnocení bezprostředního stavu dítěte – systém APGAR skóre pro dýchání, srdeční akci, reflexy, tonus a barvu kůže,
• standardním vzhledu novorozence a jeho chování,
• normálním novorozeneckém a kojeneckém růstu a vývoji,
• vybraných odchylkách od normy, např. deformacích, mongolismu, hemangiomech, hypoglykemii, hypotermii, dehydrataci, infekci,
• prvcích podpory zdraví a prevenci nemocí novorozenců a dětí,
• dětské výživě,
• potřebách imunizace, výhodách a rizicích pro děti do šesti týdnů po porodu,
• vybraných novorozeneckých komplikacích, např. žloutence, krvácivé chorobě, nepříznivých deformacích lebky, dráždění mozku, nenáhodných poraněních, případech náhlého novorozeneckého úmrtí.